Лечение зубов после инсульта: как мы спасли зуб пациенту с острым пульпитом – реальный клинический случай
Введение. Когда два мира пересекаются – неврология и стоматология
Представьте: человеку 32 года, он только начал восстанавливаться после инсульта, учится заново двигать рукой... и тут - острая зубная боль, которая не даёт спать. Можно ли вообще лечить зубы в таком состоянии? Не опасно ли это?
Скажу сразу - не только можно, но и нужно!! И вот почему.
Когда я впервые столкнулся с таким пациентом (об этом расскажу чуть позже), честно признаюсь - немного растерялся. С одной стороны, острый пульпит - это воспаление нерва внутри зуба, которое само не пройдёт. С другой - человек принимает антикоагулянты (препараты, разжижающие кровь), у него повышенное давление держат под контролем лекарствами... Как говорил мой завкаф: "В таких случаях думай дважды, режь один раз". Хотя нет, не так - в стоматологии мы сверлим, а не режем!
Почему зубная боль после инсульта – это не просто неудобство
Вот вам неочевидная связка. Инфекция в больном зубе - это не локальная проблемка "поболит и пройдёт". Бактерии из воспалённой пульпы могут попадать в кровь. А дальше - путешествуют по всему организму, создавая дополнительную нагрузку на сердце и сосуды.
Для человека, который недавно перенёс ОНМК (острое нарушение мозгового кровообращения - медицинский термин для инсульта), это реальная угроза. Одонтогенный очаг инфекции - то есть источник микробов, расположенный в зубе или окружающих тканях - может спровоцировать:
- Повышение температуры и давления
- Обострение воспалительных процессов
- Дополнительный стресс для организма, который и так работает на пределе
Поэтому откладывать лечение "до лучших времён" - плохая стратегия. Лучших времён может и не наступить, если инфекция разгуляется.
История пациента. Когда жизнь внезапно разделилась на "до" и "после"
Клинический случай 1
Значит, приходит ко мне Алексей, 32 года. Обычный парень, в IT работает. Только вот три месяца назад с ним случилась жесть - инсульт. Представляете, в 32 года!
Объясню на пальцах, что такое ишемический инсульт. Это когда в мозге один из сосудов взял и забился тромбом - типа пробка образовалась. И кусок мозга остался без кислорода. Клетки начинают дохнуть, в общем, совсем плохая история.
А жил Алексей как многие сейчас живут - пахал по 12 часов, курил, жрал всякую фигню на бегу (то пиццу, то бургеры), спал по 4-5 часов. Сам потом сказал с усмешкой: "Ну я ж молодой, успешный, думал - пронесёт". Не пронесло.
После сосудистой катастрофы (так неврологи иногда называют инсульт) у Алексея остался лёгкий парез правой руки - это когда рука двигается, но слабее, чем надо. Плюс небольшие проблемы с чёткостью речи. Он занимался с реабилитологом, принимал кучу таблеток... И вдруг - жуткая боль в верхнем жевательном зубе справа.
Сначала терпел пару дней (ну а как иначе, мужик же!). Потом понял, что терпеть нереально - зуб реагировал на горячее так, будто внутри плясали черти с паяльниками. Ночью вообще не спал. (Ночная боль, которая не проходит от обычных обезболивающих)
Неврологический статус – что важно знать стоматологу
Первое дело - я связался с его неврологом. Междисциплинарный подход - это когда врачи разных специальностей работают как одна команда, а не каждый сам по себе.
Что было важно знать про Алексея на тот момент:
Тип инсульта: Ишемический (не геморрагический - это важная разница, но об этом чуть позже)
Остаточные явления:
- Парез правой руки (неврологический дефицит - так называют любые нарушения, оставшиеся после инсульта)
- Лёгкая дизартрия (нечёткость речи)
- Координация в целом восстановилась
Препараты:
- Ацетилсалициловая кислота (аспирин) - разжижает кровь
- Клопидогрел - ещё один антикоагулянт
- Амлодипин - снижает давление
- Аторвастатин - контролирует холестерин
Лекарства, которые меняют правила игры
Видите эту кучу таблеток, которые Алексей глотает каждый день? Вот тут для меня как для стоматолога и начинается самое заковыристое.
Антикоагулянты (те, что кровь разжижают) - они увеличивают риск кровотечения. Если бы мне нужно было зуб рвать - это была бы проблема, там кровища льёт. Но эндодонтия (когда каналы в корне чистишь) - это почти бескровная процедура. Ну там чуть-чуть может кровить, но это ерунда. Так что с этой стороны всё норм.
А вот таблетки от давления (гипотензивные называются) - тут другая история. Видите ли, в большинстве современных "заморозок" есть адреналин. Зачем он там? Он сосуды сужает, и за счёт этого обезболивание дольше работает - удобно же! Но фишка в том, что адреналин может давление поднять.
Для обычного здорового человека это вообще не проблема - организм справится. А вот для человека, у которого недавно случился инсульт... Тут уже надо семь раз подумать. Давление скакнуло - и привет, новые проблемы.
Стоматологическая картина – диагностика под микроскопом
Теперь к зубам. Алексей жаловался на:
- Острую боль в верхнем 6-м зубе справа (это первый моляр, жевательный зуб)
- Реакцию на горячее (прямо дикую!!)
- Невозможность жевать на этой стороне
- Ночную боль, которая не проходит от обычных обезболивающих
При осмотре я увидел:
- Глубокую кариозную полость (то есть дырку от кариеса)
- При зондировании (когда проверяешь зуб специальным инструментом) - резкая боль
- Перкуссия (постукивание) чувствительна, но терпимо
Сделали прицельный рентгеновский снимок. На нём видно: кариес добрался почти до пульповой камеры - это полость внутри зуба, где живёт сосудисто-нервный пучок (нерв и сосуды, которые питают зуб).
Как отличить глубокий кариес от пульпита
Вот вам табличка, по методу Шварцбурда (это я так шучу, никакого Шварцбурда в природе нет):
В случае Алексея диагноз был очевиден: острый пульпит. Воспаление нерва зуба в самом разгаре.
Планирование лечения. Когда каждая деталь на вес золота
Так. У нас молодой мужчина после инсульта, с кучей лекарств в крови, острой зубной болью и, откровенно говоря, страхом перед любыми медицинскими процедурами (после того, что он пережил - понять можно). Если человек очень тревожен, можно дать лёгкое успокоительное.
Консилиум специалистов – зачем стоматологу звонить неврологу
Я позвонил неврологу Алексея - Марине Викторовне, прекрасный специалист, между прочим. Обсудили следующее:
✅ Можем ли мы проводить лечение прямо сейчас? Да. Три месяца после инсульта - достаточный срок для стабилизации. Если бы речь шла о первых неделях - другой разговор.
✅ Нужно ли отменять антикоагулянты? Нет! Это старый миф. Современные исследования показывают, что для эндодонтического лечения отменять разжижающие кровь препараты не нужно. Риск тромбоза (повторной закупорки сосудов) гораздо опаснее, чем небольшое кровотечение из дёсны.
⚠️ Какие риски учесть?
- Следующая фишка: контролировать длительность визита (не больше часа)
- Минимизировать стресс
- Выбрать правильную анестезию
- Измерить давление до и после процедуры
Соматический статус пациента (общее состояние здоровья) был оценён как удовлетворительный. Зелёный свет на лечение.
Выбор анестезии – между молотом и наковальней
Вот тут-то и началась самая интересная часть.
Стандартные обезболивающие уколы (на основе артикаина - это такой анестетик популярный) содержат адреналин. Его ещё вазоконстриктором называют - умное слово, означающее "штука, которая сосуды сужает". Обычно там адреналина либо 1:100 000, либо 1:200 000.
Что это вообще значит? Это пропорции - сколько адреналина на сколько раствора. 1:100 000 - это покрепче будет, 1:200 000 - послабее, адреналина там в два раза меньше.
Для пациентов группы риска (а Алексей точно в неё попадает) есть два пути:
Вариант 1: Артикаин с минимальной концентрацией адреналина (1:200 000)
Вариант 2: Мепивакаин вообще без вазоконстриктора
Таблица сравнения анестетиков для пациентов группы риска
Я выбрал мепивакаин 3% без вазоконстриктора. Да, действует он чуть меньше по времени, но для Алексея безопасность была важнее. К тому же, эндодонтия - это не удаление, можно успеть за 30-40 минут качественного обезболивания.
Протокол лечения – адаптация под особого пациента
И последнее - как построить сам визит. С обычным пациентом я бы, наверное, сделал всё за один приход и даже не задумался. Но здесь:
- Визит не дольше часа (чтобы не перегружать)
- Кресло под углом 30-40 градусов (полулёжа, но не горизонтально - так легче дышать, меньше нагрузка на сердце)
- Постоянный контакт ("Как вы себя чувствуете? Дайте знак, если нужен перерыв")
- Измерение давления до процедуры: 135/85 (немного повышено, но это допустимо при стрессе)
Договорились встретиться на следующий день утром - когда Алексей бодр и отдохнувший.
Эндодонтическое лечение пульпита. Как мы спасали зуб (и нервы пациента)
Подробное описание процесса лечения корневых каналов.
Итак, день Х! Алексей пришёл вовремя, давление 130/80 (отлично!), настроен решительно.
Подготовка – это половина успеха
Первое дело - успокоить пациента. Я объяснил весь план по шагам: "Сначала обезболим, потом поставим резиновую завесу - это коффердам, чтобы зуб был изолирован от слюны. Дальше уберём повреждённые ткани, почистим каналы внутри корней и запломбируем их. Звучит страшно, но на практике вы только почувствуете лёгкое давление и вибрацию бормашины".
Премедикацию (успокоительные перед процедурой) не делали - Алексей и так был спокоен, а лишние препараты ему ни к чему.
Этапы эндодонтического лечения – пошагово
Шаг 1: Анестезия
Ввёл 1,8 мл мепивакаина 3%. Подождали 7-10 минут. Проверили - зуб "замёрз" полностью. Красота!
Шаг 2: Изоляция рабочего поля
Поставил коффердам - это такая латексная пластинка с дырочкой для зуба. Зачем? Чтобы слюна не попадала в каналы (там живут миллионы бактерий), и чтобы растворы для промывания не попадали пациенту в рот.
Шаг 3: Удаление поражённых тканей и вскрытие полости зуба
Бормашиной аккуратно убрал весь кариес. Потом вскрыл крышу пульповой камеры - и вот она, воспалённая пульпа! Красная, кровит... Это и есть причина всех мучений.
Шаг 4: Депульпация
Депульпация - это удаление воспалённого нерва. Звучит жутко, но зуб-то уже обезболен!! Специальными тонкими инструментами (пульпоэкстракторами) извлёк пульпу из каналов. В верхнем 6-м зубе обычно 3 канала, но бывают сюрпризы - иногда четыре.
Шаг 5: Механическая и медикаментозная обработка каналов
Самый кропотливый этап. Машинными никель-титановыми файлами (это очень гибкие инструменты) прошёл каждый канал, расширил, придал форму. Параллельно промывал гипохлоритом натрия - мощный антисептик, убивает всех микробов.
Промывал, чистил, снова промывал... И последнее - промыл ЭДТА (это раствор, который убирает смазанный слой со стенок канала).
Шаг 6: Определение длины каналов
Использовал апекслокатор - электронный прибор, который точно показывает, где заканчивается корень. Это критически важно! Если запломбировать канал слишком коротко - останется инфекция. Слишком длинно - выйдешь за пределы корня, и могут быть осложнения.
Шаг 7: Обтурация корневых каналов
Обтурация - это пломбирование каналов. Использовал гуттаперчевые штифты (эластичный материал) с силером (это герметик). Методом латеральной конденсации плотно заполнил все три канала от верхушки до устья.
Сделали контрольный снимок - всё идеально! Каналы заполнены до верхушки, герметично, без пустот.
Шаг 8: Временная реставрация
Поставил временную пломбу. Постоянную коронку или реставрацию сделаем позже, когда убедимся, что зуб "успокоился".
Инструменты и материалы – что работает лучше
Если коротко, вот мой набор для эндодонтии:
- Никель-титановые файлы (гибкие, не ломаются в изогнутых каналах)
- Апекслокатор (точность определения длины ±0,5 мм)
- Гипохлорит натрия 3% для промывания
- Гуттаперча + эпоксидный силер для пломбирования
- Коффердам (обязательно!!!)
Особенности работы с пациентом после инсульта
Вот что было по-другому в случае с Алексеем:
Коммуникация: Из-за лёгкой дизартрии ему было трудно говорить с открытым ртом. Мы договорились - если нужен перерыв, он поднимает левую руку (правая-то слабее).
Темп работы: Я делал паузы каждые 15 минут. "Давайте прополощем рот, отдохнём минутку". Это важно - после инсульта усталость накатывает быстрее.
Эмоциональная поддержка: Постоянно комментировал: "Отлично идём, уже половина сделана!", "Самое сложное позади!". Для человека, который недавно пережил серьёзную болезнь, моральная поддержка критически важна.
Контроль самочувствия: Дважды за визит измерил давление. Оба раза было в норме (130/82 и 128/80). Пульс тоже спокойный.
Весь процесс занял 55 минут. Алексей встал из кресла, улыбнулся (насколько мог) и сказал: "А я думал, будет хуже!"
Результат и реабилитация. Что дальше – больше, чем просто запломбированный зуб
Что удалось достичь – короткосрочные результаты
Сразу после лечения:
- Боль ушла!!! Ну, точнее, осталась небольшая чувствительность при накусывании (это нормально первые дни)
- Зуб сохранён - не пришлось удалять
- Никаких осложнений во время процедуры
Контрольный визит через неделю:
Алексей пришёл довольный. Зуб вообще не беспокоит. На рентгене - всё чисто, без признаков воспаления в окружающих тканях.
Через месяц:
Поставили постоянную реставрацию из композита (светоотверждаемый пломбировочный материал). Зуб полностью функционален, жуёт нормально.
Гигиена полости рта в период реабилитации после инсульта
Вот тут началось неожиданное. Алексей признался, что чистить зубы правой рукой (а он правша) стало сложно - рука недослушается, щётка выскальзывает.
Мы нашли решение:
Адаптированные средства гигиены:
- Электрическая зубная щётка с толстой ручкой (её легче держать ослабленной рукой)
- Ирригатор для промывания межзубных промежутков (вместо флосса, с которым возни больше)
- Держатель для зубной щётки - насадка, увеличивающая диаметр ручки
Помощь близких: Жена Алексея теперь следит, чтобы он чистил зубы дважды в день. Иногда помогает с задними зубами - до них труднее дотянуться.
Чек-лист по уходу за полостью рта после инсульта
✅ Чистить зубы 2 раза в день (утром и перед сном)
✅ Использовать фторсодержащую пасту (1400 ppm фтора минимум)
✅ Ирригатор или межзубные ершики - 1 раз в день
✅ Ополаскиватель без спирта (спиртовые могут пересушивать слизистую)
✅ Посещать стоматолога каждые 3-4 месяца для профчистки и осмотра
✅ Сообщать стоматологу обо всех принимаемых препаратах
⚠️ Не игнорировать даже небольшую боль или кровоточивость дёсен
Связь стоматологического здоровья и профилактики повторного инсульта
Сейчас расскажу самое важное, о чём мало кто догадывается.
Учёные уже несколько лет как доказали - больные зубы и дёсны напрямую бьют по сердцу и сосудам. Не верите? Щас объясню, как это вообще работает.
Механизм №1: Системное воспаление
Короче, микробы из гнилых зубов и кровоточащих дёсен не сидят на месте - они лезут в кровь. Организм, естественно, в шоке и начинает с ними воевать. Запускается воспаление. Проблема в том, что если оно хроническое (то есть постоянное), то начинает разъедать стенки сосудов. А там уже недалеко до атеросклеротических бляшек - это такие наросты внутри сосудов, которые их сужают.
Механизм №2: Прямое повреждение эндотелия
Тут вообще жесть. Оказывается, некоторых микробов из рта (особенно один гад под названием Porphyromonas gingivalis - это главный зачинщик пародонтита) находят прямо в атеросклеротических бляшках! Представляете? Они буквально переезжают жить в стенки сосудов. Как квартиранты-нелегалы.
Механизм №3: Повышение свёртываемости крови
И ещё момент. Инфекция заставляет кровь сворачиваться активнее. Типа организм думает, что нужно остановить кровотечение. А для человека, у которого уже был инсульт из-за тромба, это прямая дорога к новому тромбозу.
Знаете, что самое интересное? В официальных протоколах ведения пациентов после инсульта санация полости рта (проще говоря - вылечить все зубы) стоит как ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ пункт реабилитации! Не "желательно", не "если будет время", а обязательно!!
Что мы расписали Алексею на будущее:
- Приходить к стоматологу каждые 3 месяца весь первый год
- Профчистку делать два раза в год (это когда гигиенист снимает налёт и камень)
- Если что-то заболело, опухло или дёсны кровят - сразу бежать к врачу, не ждать
- Каждый день смотреть на свои дёсны в зеркало (они должны быть бледно-розовые, без красноты и опухолей)
Заключение. Уроки, которые мы извлекли
Знаете, этот случай меня многому научил. Во-первых, не ссать перед сложными пациентами (извините за прямоту). Во-вторых, что врачи должны работать командой, а не каждый сам по себе. И в-третьих - даже после такой жести как инсульт можно качественно и безопасно лечить зубы.
Три главные мысли для коллег-стоматологов
1. Консультируйтесь с профильными специалистами
Серьёзно, не стесняйтесь трезвонить неврологам, кардиологам, терапевтам. Междисциплинарный подход - это не просто красивые слова для конференций, а реальная жизненная необходимость. С Алексеем я сначала созвонился с его неврологом - и она мне дала чёткий план, что можно, что нельзя, на что обратить внимание. Это придало уверенности.
2. Адаптируйте протокол под пациента
Забудьте про универсальные схемы "всем одинаково". Одному нужна анестезия без адреналина, другому - с ним. Одному лучше за один раз всё сделать, другому - разбить на короткие визиты. Слушайте человека, смотрите на его состояние. Не загоняйте всех под один стандарт.
3. Помните о системных связях
Зубы - это не какой-то отдельный орган, который живёт сам по себе. Инфекция во рту бьёт по всему организму. Особенно у людей из группы риска - после инсультов, инфарктов, с диабетом и прочими бедами. Наша задача - не просто дырку заделать, а убрать очаг инфекции, который реально может угрожать жизни.
Что важно понимать пациентам и их близким
Если у вас или у кого-то из ваших близких был инсульт - не откладывайте поход к стоматологу в долгий ящик. Сейчас есть куча технологий и материалов, которые позволяют лечить зубы безопасно даже в самых заморочных случаях.
Да, нужен грамотный подход. Да, важно найти врача, который не отмахнётся от вас "приходите через год", а действительно будет работать с вашей ситуацией. Но это реально возможно!
Здоровье зубов и дёсен - это не косметика, а часть общей реабилитации. Хронические гнойники во рту могут запросто похерить все усилия неврологов и реабилитологов. Серьёзно.
Поэтому:
🦷 Ходите на осмотры каждые 3-4 месяца
🦷 Если что-то заболело - сразу к врачу, не геройствуйте
🦷 Чистите зубы нормально (пусть даже со специальными приспособлениями)
🦷 Честно рассказывайте врачу про все таблетки, которые пьёте
У Алексея всё закончилось хорошо. Зуб спасли, здоровье более-менее стабилизировалось, а через полгода он даже на работу вернулся. Правда, не в том же бешеном режиме, но всё же! И вот эти здоровые зубы - один из кирпичиков в фундаменте его восстановления. Может, не самый заметный, но важный.
Часто задаваемые вопросы (FAQ)
1. Можно ли лечить зубы сразу после инсульта?
Вот прямо на следующий день после выписки - нет, конечно. Но и годами тянуть тоже не надо. Обычно через месяц-два, когда состояние более-менее стабилизировалось, уже можно идти к стоматологу. Но! Обязательно с одобрения невролога - он должен дать добро.
Другое дело, если случилась экстренная ситуация - зуб раскалывается от боли или начался абсцесс (гнойник). Тогда лечить приходится раньше, но очень аккуратно - под прикрытием антибиотиков и максимально бережно.
Главное, на что смотрят врачи: стабильное ли неврологическое состояние и не скачет ли давление. Если человек пьёт свои таблетки, давление в норме, повторных приступов не было - значит, можно лечить.
2. Какая анестезия безопасна для пациентов после инсульта?
Самый безопасный вариант - местная анестезия либо вообще без адреналина, либо с его минимальной дозой. Например, мепивакаин 3% (там адреналина нет) или артикаин, где адреналина совсем чуть-чуть - 1:200 000.
Классические "заморозки" с адреналином 1:100 000 могут поднять давление и разогнать пульс - а это для сердечников и людей после инсульта не очень хорошо. Но знаете, что ещё хуже? Лечить вообще без обезболивания! Вот это совсем дичь. Боль и стресс давление поднимут похлеще любого адреналина.
Так что оптимальный вариант - анестетики с минимумом вазоконстриктора (это научное название адреналина) или совсем без него.
3. Чем опасен нелеченый пульпит для человека, перенесшего инсульт?
Ух, сейчас расскажу - там целая коллекция проблем.
Первое - это постоянная боль и стресс. Зуб ноет день и ночь, человек не спит, нервничает... А это само по себе задирает давление вверх и может спровоцировать повторный удар.
Второе - инфекция не сидит на месте. Бактерии из больного нерва прямиком попадают в кровь и вызывают воспаление по всему организму. А хроническое воспаление - это прямая дорога к атеросклерозу и новым тромбам. Доказано учёными.
Третье - если пульпит запустить, он перейдёт в периодонтит (это когда гной уже выходит за пределы зуба в окружающую кость). А там и до абсцесса недалеко. Температура, отёк, общая интоксикация... В итоге зуб всё равно придётся удалять, только уже в экстренном порядке и с кучей осложнений.
Знаете, что говорят исследования? У людей с хроническими гнойниками во рту риск повторных инфарктов и инсультов выше на 20-30%! Впечатляет, да?
4. Как ухаживать за зубами, если рука плохо слушается после инсульта?
Отличная новость - есть куча всяких приспособлений, которые реально помогают! Проверено на практике:
- Электрическая зубная щётка - вот это вообще спасение. Она сама жужжит и чистит, тебе только держать и водить по зубам. Плюс ручка у неё обычно потолще обычной - её удобнее держать ослабленной рукой.
- Насадки-утолщители для обычной щётки - если электрическую не хочешь, можно надеть на ручку простой щётки специальную толстую насадку. Держать станет легче.
- Ирригатор - это вместо зубной нити. Штука промывает между зубами струёй воды под давлением. Не надо никаких сложных движений руками - включил, направил, готово.
- Держатель на руку - если рука совсем слабая, есть специальные ремешки, которые фиксируют щётку прямо на ладони.
- Помощь родных - и не стесняйтесь просить близких помочь с дальними зубами! До них и здоровым-то людям иногда неудобно дотянуться.
И ещё момент - если одна рука отказала, можно научиться чистить зубы другой. Первые дни будет непривычно и криво, но через пару недель натренируетесь. Я видел людей, которые научились - вполне реально.
5. Нужны ли какие-то особые препараты перед лечением зубов?
Смотря какая ситуация. В большинстве случаев - нет, никакой специальной подготовки не требуется. Пациент просто продолжает пить свои обычные таблетки - те, что разжижают кровь, снижают давление, контролируют холестерин.
И вот важнейший момент: отменять кроворазжижающие препараты перед походом к стоматологу НЕ НАДО! Это древний миф, который до сих пор живёт. Современная медицина чётко говорит: риск получить новый тромб опаснее, чем небольшое кровотечение из десны при лечении.
Единственное - если человек очень нервничает перед визитом, можно принять лёгкое успокоительное. Типа валерианки или пустырника за час до приёма. Но что-то серьёзное (транквилизаторы и прочее) - только если невролог назначит.
Антибиотики перед лечением нужны редко - например, если есть риск бактериального эндокардита (это когда инфекция может осесть на клапанах сердца). Но это врач решает индивидуально в каждом конкретном случае.
Короче говоря: Лечить зубы после инсульта можно и нужно! У современной стоматологии есть все возможности, чтобы сделать это безопасно и качественно даже для самых сложных пациентов. Главное - найти адекватного врача, который будет на связи с вашим неврологом и учтёт все ваши особенности. Здоровые зубы - это не просто красивая улыбка, а реальная часть реабилитации и защита от повторных ударов!
________
Запись на прием и дополнительная информация
По телефону в «Аркада-Мед»: +7 (495) 365-19-29
По телефону в «Эликсир-Дентис»: +7 (495) 366-69-66
Вконтакте Аркада-Мед
Дзен Аркада-Мед
На сайте: arkada-med.ru
Проконсультируйтесь со специалистом.
Запись на прием и дополнительная информация
По телефону в «Аркада-Мед»: +7 (495) 365-19-29
По телефону в «Эликсир-Дентис»: +7 (495) 366-69-66
Вконтакте Аркада-Мед
Дзен Аркада-Мед
На сайте: arkada-med.ru
Проконсультируйтесь со специалистом.
МЫ В СОЦИАЛЬНЫХ СЕТЯХ
Читайте также:
Новости, статьи, блог