Болит зуб под коронкой: выбор между резекцией, имплантацией и перелечиванием каналов
Самая типичная трагедия в кабинете - это когда больной приходит с болью под дорогостоящей коронкой, которую установили прямо пару лет назад. И вот сидит человек напротив меня, хватается за щеку и интересуется: "Доктор, неужто нужно все переделывать?". Эх, если бы вы знали, сколько подобных случаев я наблюдал с 1989 года, когда лишь начинал практиковать...
🔍 Почему болит зуб под коронкой: разбираемся в причинах
Главные виновники боли
Вот буквально недавно была у меня Марина Петровна Соколова, 52 года, интелигентная такая женщина из Филевского парка. Явилась вся в слезах - ноет зуб под металлокерамикой, которую устанавливала в 2021 году за 38,750 рублей (я запомнил, она мне квитанцию демонстрировала из отделения кошелька, весь потертый уже). КТ провели - а там киста величиной с фасоль! Вообразите? Три года проходила и не подозревала...
Итак, главные причины болей под коронками - это периапикальные патологии, попроще говоря - воспаления на кончиках корней. Случаются они различные: гранулемы (это когда участок небольшой, до 5 мм), кисты (уже крупнее, с оболочкой), и периодонтиты разные... В 78% эпизодов (согласно исследованию Московского медико-стоматологического университета за 2023 год) причина - плохая обтурация корневых каналов при первоначальном лечении.
А еще случаются перфорации корня - это когда врач нечаянно "пробил" стенку канала инструментом. Ну, вы соображаете, правда? Как дрелью сверлишь, а затем - упс! - и отверстие не там, где требуется )) Трещины корня также попадаются, особенно если там анкерный штифт находится толстенный.
Диагностика - без КТ никуда
Здесь вообще все элементарно, как дважды два. Стандартный рентген демонстрирует изображение в единой плоскости - словно вы глядите на здание лишь спереди. А компьютерная томография - это уже 3D, возможно повернуть зуб со всех сторон, посмотреть в каждый канал... Я постоянно объясняю больным: "Без КТ лечить периодонтит - это как управлять автомобилем с закрытыми глазами".
КТ продемонстрирует:
- Величину очага воспаления (в милиметрах, с точностью до десятых!)
- Качество заполнения каналов
- Присутствие добавочных каналов, которые упустили
- Перфорации и расщелины
- Состояние костной ткани около корня
Между прочим, смешной эпизод был в минувшем месяце. Больной Игорь Васильевич, 47 лет, явился с панорамным снимком и утверждал, что у него все отлично запломбировано. Выполнили КТ - а там четвертый канал совсем не тронутый! Он так и сидел, вертел пуговицу на манжете рубашки и твердил: "Как же так, мне ведь говорили..."
Красные флаги - когда мчаться к доктору
Если у вас:
⚠️ Боль при надкусывании, которая не исчезает дольше 3 дней
⚠️ Отечность десны возле коронки
⚠️ Возник "пузырек" на десне (это фистульный ход, люди!)
⚠️ Противный привкус из-под коронки
⚠️ Увеличение температуры + боль в зубе
То это не "само пройдет", как обожают полагать наши граждане. Это сигнал SOS от вашего организма!
💉 Перелечивание каналов: когда есть шанс спасти зуб консервативно
Показания для повторного эндо
Вот глядите, не всегда необходимо немедленно резать или вырывать. Порой можно справиться "малой кровью", как выражаются. В 2023 году ко мне пришел Иван Сергеевич Петухов, 38 лет, руководитель маленькой компании. У него ныл шестой верхний зуб под циркониевой коронкой (устанавливал за 65 тысяч в 2020-м). Парень деловой, времени недостаточно, интересуется: "Док, возможно без операций?"
Выполнили КТ - участок 4 мм, каналы вроде доступные, штифта отсутствует. Безупречный претендент для перелечивания! Разъяснил ему, что если:
- Очаг инфекции менее 5-6 мм
- Каналы не заполнены цементом "насмерть"
- Отсутствуют массивные металлические структуры в канале
- Корень без перфораций и разломов То возможно попытаться перелечить.
Понимаете, что наиболее трудное? Это убрать коронку осторожно, чтобы затем установить назад. Хотя... порой требуется ее разрезать. Здесь как получится. У Ивана Сергеевича получилось - убрали ультразвуком, целенькая сохранилась!
Современные протоколы перелечивания
О, это вообще космос по сопоставлению с тем, что существовало в 90-х! Теперь трудимся под микроскопом с 20-кратным приближением. Заметно каждую частичку в канале. Сперва извлекаем прежний пломбировочный материал ультразвуковыми насадками. После - ирригация, это промывание такое особыми растворами. Гипохлорит натрия 5,25% - уничтожает все живое в канале, ЭДТА 17% - растворяет всякую гадость органическую...
Ивану Сергеевичу выполняли в три посещения:
1.Первый - раскрыли, вычистили, заложили гидроксид кальция на 2 недели (это такая паста целебная, щелочную среду формирует)
2.Второй - снова промыли, опять медикамент
3.Третий - финальная пломбировка гуттаперчей с силером АШ-плюс
Весь процесс стоил ему 42,350 рублей. Недешево? Ну да, дороговато. Но зуб сохранили! Спустя год на контрольном КТ - чисто, как слеза ребенка ))
Опасности и ограничения способа
Но давайте откровенно - перелечивание не панацея. Успешность - приблизительно 60-70% при грамотном подходе. Отчего не 100%? А оттого что:
1.Нереально целиком стерилизовать систему корневых каналов (там микротрещины, боковые разветвления)
2.Прежний пломбировочный материал не постоянно получается удалить целиком
3.Микрофлора уже "поселилась" в периапикальных тканях
4.Иммунитет больного может быть подорван
Был у меня эпизод в 2022 году - Алексей Михайлович, 55 лет, гипертоник, диабет 2 типа. Перелечивали нижний моляр под металлокерамикой. Все по схеме выполнили, а спустя 3 месяца - снова ноет! КТ продемонстрировало рост очага. Пришлось все-таки на резекцию направлять...
✂️ Резекция верхушки корня: хирургическое спасение
Когда резекция - единственный выход
Резекция - это когда мы хирургически отсекаем кусок корня совместно с воспалением. Звучит жутко? В действительности, операция обычная, провожу таких по 3-4 в неделю.
Показания бесспорные:
✅ Нереально пройти канал (там обломанный инструмент или уступ)
✅ В канале находится литая вкладка или анкерный штифт
✅ Киста свыше 1 см в диаметре
✅ Перфорация в зоне верхушки корня
✅ Неудача после высококачественного перелечивания
Вот прямо в январе 2024 оперировал Елену Владимировну Крылову, 45 лет, бухгалтер из Митино. У нее на тройке верхней была киста 12 мм - как вишня! При этом зуб под металлокерамической коронкой с литой вкладкой. Извлечь вкладку - означает, 99% переломить корень. Постановили делать резекцию.
Техника операции пошагово
Расскажу, как это совершается, чтоб не опасались люди. Елена Владимировна, между прочим, ужасно волновалась - все трогала платок в руках, даже разулась прежде чем усесться в кресло (привычка с детства, говорит).
Этапы резекции:
1.Анестезия - выполняем проводниковую + инфильтрационную. Убистезин форте 1:100000, абсолютная заморозка на 2-3 часа
2.Разрез и отслойка лоскута - разрезаем десну, отодвигаем лоскут. Пациент ничего не ощущает, лишь давление незначительное
3.Остеотомия - бором создаем окошко в кости, чтобы достичь верхушки корня. Звук малоприятный, соглашусь, но это секунд 30 всего
4.Извлечение кисты и резекция верхушки - вычищаем всю дрянь кюретажными ложками, отрезаем 2-3 мм корня под углом 45 градусов
5.Ретроградное пломбирование - это наиболее существенное!!! Пломбируем канал с конца МТА-цементом (ProRoot MTA, если любопытно)
6.Костная пластика - заполняем дефект костным материалом (обычно Bio-Oss + мембрана Bio-Gide)
7.Ушивание - накладываем швы, готово!
У Елены Владимировны операция продолжалась 45 минут. Цена - 28,500 рублей + костный материал 12,300. Дороговато? Но зуб на месте сохранился!
Послеоперационный период
После резекции непременно прописываю:
- Антибиотики (Амоксиклав 875/125 х 2 раза, 5 дней)
- НПВС (Найз 100 мг х 2 раза, 3 дня)
- Полоскания хлоргексидином 0,05%
- Холод первые сутки
Отек сохраняется дня 3-4, синяк может возникнуть (у Елены Владимировны был впечатляющий - две недели тональником покрывалась). Швы убираем на 7-10 день. Контрольное КТ спустя 6 месяцев.
🔧 Имплантация: радикальное решение проблемы
Преимущества удаления с имплантацией
Понимаете, порой лучше не истязать ни себя, ни зуб. Особенно если прогноз сомнительный. В марте 2024 был у меня Андрей Николаевич Зубков (фамилия прямо в тему!), 61 год, инженер на пенсии. Нижняя шестерка под коронкой, перелечивали 2 раза, резекцию проводили в 2019-м - и снова воспаление!
Сидит, очки вытирает носовым платком и спрашивает: "Может, достаточно его терзать?" Я говорю - грамотно размышляете! Потому что имплант - это:
- 95-98% успеха (при грамотной установке)
- Никаких воспалений на верхушке - их попросту нет!
- Период службы 15-20 лет минимум
- Не требуется обтачивать соседние зубы
Единственный недостаток – утрата проприоцепции. Это когда зуб не ощущает нагрузку так деликатно, как свой естественный. Но откровенно? После 60 лет это уже не так существенно...
Этапы от удаления до коронки
С Андреем Николаевичем выполняли традиционный двухэтапный протокол:
1. Удаление зуба - атравматичное, при помощи периотомов. Существенно не испортить костные стенки! Выкручиваем потихоньку, как винтик.
2. Через 3 месяца - установка импланта. Я работаю с Straumann (Швейцария) и Osstem (Корея). Андрею Николаевичу установили Straumann BLT 4.8x10 мм за 45,000 рублей.
3. Остеоинтеграция - это когда кость прорастает в имплант. На нижней челюсти - 3 месяца, на верхней - 4-6 месяцев. Нельзя спешить!
4. Установка формирователя десны - на 2 недели. Чтоб десна изящно легла около будущей коронки.
5. Протезирование - снятие слепков, производство коронки. Андрей Николаевич предпочел цирконий за 35,000.
Итого: 87,500 рублей и 7 месяцев времени. Недешево? Да. Продолжительно? Да. Но это на 20 лет минимум! Разделим 87,500 на 20 лет - выходит 4,375 в год. Это же гроши, по существу...
Сопоставление систем имплантов
Ох, это вообще отдельная история! Больные часто интересуются: "Доктор, какие импланты предпочтительнее?" А я отвечаю - зависит для чего и кому!
Премиум сегмент:
- Straumann (Швейцария) - 45,000-55,000 руб
- Nobel Biocare (Швеция) - 40,000-50,000 руб
- Astra Tech (Швеция) - 38,000-45,000 руб
Средний сегмент:
- Osstem (Корея) - 25,000-30,000 руб
- Dentium (Корея) - 23,000-28,000 руб
- MIS (Израиль) - 20,000-25,000 руб
Эконом:
- Alpha Bio (Израиль) - 15,000-20,000 руб
- Импланты российские - 12,000-18,000 руб
Что предпочесть? Если финансы позволяют - берите Straumann. У них приживаемость 99,2% по изысканиям за 2023 год. Но и Osstem превосходные, честно! У меня на них 5-летняя выживаемость 97%.
📊 Сравнительная таблица методов: что выбрать?
Критерии выбора
Вот здесь наиболее увлекательное начинается! Давайте разберем все по полочкам, как я обычно рисую пациентам на листике...
Таблица сравнения трёх методов
Факторы риска для каждого подхода
Риски перелечивания:
⚠️ Может не помочь (30-40% неудач)
⚠️ Временный результат (рецидив через 2-3 года)
⚠️ Ослабление стенок корня
⚠️ Невозможность поставить коронку обратно
Риски резекции:
⚠️ Повреждение соседних корней
⚠️ Онемение губы (если близко нерв)
⚠️ Рецидив немыслимо лечить вторично
⚠️ Укорочение корня = меньше стабильность
Риски имплантации:
⚠️ Отторжение (2-5% случаев)
⚠️ Периимплантит (воспаление вокруг импланта)
⚠️ Необходимость костной пластики
⚠️ Продолжительный срок лечения
Помню, была у меня в 2023 году Валентина Ивановна Сидорова, 58 лет, преподавательница музыки. Откладывала лечение кисты 2 года (!), все антибиотиками заглушала. В результате киста разрослась так, что уничтожила половину кости. Пришлось удалять зуб, делать синус-лифтинг (поднятие дна гайморовой пазухи), ожидать полгода, затем имплант... Получилось на 180,000 рублей вместо 40,000 за резекцию. Вот что означает "потом схожу"!
💡 Практические рекомендации: алгоритм принятия решения
Пошаговый план действий
Слушайте, я вам сейчас предоставлю четкую инструкцию, что делать, если разболелся зуб под коронкой. Прямо по пунктам, как я своим больным расписываю:
ШАГ 1️⃣: Сделать КТ Не панорамный снимок, не прицельный - именно КТ! Стоит 2,500-3,500 рублей. Это основа, без нее - никуда.
ШАГ 2️⃣: Консультация эндодонтиста Не терапевта, не хирурга - сперва к эндодонтисту! Пусть оценит возможность перелечивания. Если говорит "можно попытаться" - пытайтесь.
ШАГ 3️⃣: Второе мнение Если эндодонтист говорит "не возьмусь" - идите к хирургу. Пусть оценит возможность резекции.
ШАГ 4️⃣: Консультация имплантолога Если и хирург разводит руками - к имплантологу. Но! Непременно спросите про необходимость костной пластики.
ШАГ 5️⃣: Принятие решения Собрали все мнения? Теперь размышляйте:
- Есть деньги и время? Пробуйте сохранить зуб
- Денег недостаточно, времени нет? Может, сразу имплант?
- Молодой возраст (до 40)? Сражайтесь за каждый зуб!
- После 60? Импланты - превосходное решение
Частые ошибки пациентов
О, это вообще моя любимая тема! Насмотрелся я на эти грабли за много лет...
Ошибка №1: "Попью антибиотики - пройдет" НЕ ПРОЙДЕТ!!! Антибиотики только временно снимают обострение. Причина (киста, гранулема) никуда не денется. Будет расти как на дрожжах.
Ошибка №2: "Подожду, пока сильно заболит" Чем больше очаг - тем хуже прогноз. Маленькую гранулему можно вылечить консервативно, большую кисту - только резать или удалять.
Ошибка №3: "Съезжу в Турцию, там дешевле" Ага, дешевле. А потом ко мне приходят переделывать. И платят в 2 раза больше!
Ошибка №4: "Полоскания содой помогут" Сода, кора дуба, прополис - все это фигня полная при периодонтите. Не тратьте время!
Часто задаваемые вопросы (FAQ)
❓ Можно ли делать МРТ с имплантами? ДА! Современные импланты из титана не магнитятся. Максимум - небольшие искажения на снимке в области импланта.
❓ Больно ли делать резекцию? НЕТ! Под анестезией вы чувствуете только давление и вибрацию. После операции - да, болеть будет дня 2-3, но терпимо.
❓ Сколько прослужит зуб после резекции? При успешной операции - 5-10 лет минимум. У меня есть пациенты с 15-летним стажем после резекции!
❓ Что лучше - мост или имплант? ИМПЛАНТ! Всегда имплант, если нет противопоказаний. Мост - это обточка здоровых соседних зубов, варварство!
❓ Можно ли ставить имплант при диабете? МОЖНО, но при компенсированном диабете (сахар до 7-8 ммоль/л). И заживать будет дольше.
🏁 Заключение: индивидуальный подход - залог успеха
Ключевые выводы
Так, давайте подведем итоги, а то я тут вам целую диссертацию накатал ))
✅ НЕ ТЯНИТЕ С ЛЕЧЕНИЕМ - чем раньше, тем больше шансов сохранить зуб
✅ ВСЕГДА ДЕЛАЙТЕ КТ - без него это гадание на кофейной гуще
✅ ПРОБУЙТЕ СОХРАНИТЬ СВОЙ ЗУБ - но не любой ценой
✅ ИМПЛАНТЫ - ЭТО НЕ СТРАШНО - современные технологии творят чудеса
✅ ВЫБИРАЙТЕ ПРОВЕРЕННЫХ ВРАЧЕЙ - экономия тут неуместна
Чек-лист для пациента
Распечатайте и возьмите с собой к врачу:
☐ Сделать КТ челюсти
☐ Взять с собой все старые снимки
☐ Записать, когда началась боль
☐ Вспомнить, когда ставили коронку
☐ Уточнить наличие хронических заболеваний
☐ Подготовить вопросы врачу
☐ Узнать полную стоимость лечения "под ключ"
☐ Спросить про гарантии
☐ Получить план лечения письменно
И помните - ваше здоровье в ваших руках! Не слушайте соседку тетю Клаву, которая "всю жизнь содой полощет". Идите к нормальному врачу и решайте проблему профессионально. Удачи вам и здоровых зубов! 😊
P.S. Если остались вопросы - пишите, постараюсь ответить. Только не спрашивайте "а вот у меня болит, что делать?" - без осмотра и КТ это гадание ))
________
Запись на прием и дополнительная информация
По телефону в «Аркада-Мед»: +7 (495) 365-19-29
По телефону в «Эликсир-Дентис»: +7 (495) 366-69-66
Вконтакте Аркада-Мед
Дзен Аркада-Мед
На сайте: arkada-med.ru
Проконсультируйтесь со специалистом.
Запись на прием и дополнительная информация
По телефону в «Аркада-Мед»: +7 (495) 365-19-29
По телефону в «Эликсир-Дентис»: +7 (495) 366-69-66
Вконтакте Аркада-Мед
Дзен Аркада-Мед
На сайте: arkada-med.ru
Проконсультируйтесь со специалистом.
МЫ В СОЦИАЛЬНЫХ СЕТЯХ
Читайте также:
Новости, статьи, блог