Болит мертвый зуб под коронкой: причины боли депульпированного зуба и методы лечения
🦷 Парадокс мертвого зуба: почему болит то, что не должно болеть
Анатомия "убитого" зуба и что остается живым
Я выслушал кучу рассказов от больных, но одна фраза звучит с упорным постоянством: "Доктор, но ведь нерв же выдернули, откуда болезненность?!" И действительно, логика стальная - нет нерва, нет мучений. Но не тут-то было...
Депульпированый зуб - это как здание без электроэнергии. Сам дом стоит, стенки целые, но освещения нет. Только вот вокруг этого "строения" имеется целая инфраструктура - периодонтальная связка, костная материя, десна. И вот эти-то структуры живее всех живых! В них масса нервных завершений, кровеносных сосудов, и они-то и сигнализируют, когда что-то идет не так.
Вспоминаю, в 2019 году ко мне явилась Марина Петровна, 52 года, интелигентная такая дама, преподаватель литературы. Сидит в кресле, беспрерывно поправляет очки на цепочке и говорит: "Три года назад установили коронку на шестерку, сказали - все превосходно. А сейчас какие-то необычные ощущения, не боль даже, а будто зуб распирает изнутри". Она еще извлекла из кошелька старенький, потертый рецепт от невролога - полагала, может это нервы шалят. Выяснилось - типичный апикальный периодонтит, воспаление за верхушкой корня.
Периапикальные ткани - это такая прослойка меж корнем зуба и костью, толщиной всего 0,2-0,3 мм. Но какая же она восприимчивая! В ней идут нервные волокна, которые откликаются на малейшее воспаление, отек, давление. И вот когда в каналах начинают плодиться бактерии (а они там есть ВСЕГДА, даже после самого скрупулезного лечения), их токсины попадают через апикальное отверстие и... здравствуй, боль!
Воспаление за пределами корня - главный виновник боли
Вот вообразите себе: корневой канал - это труба в высотке. Вроде бы ее вычистили, залили герметиком (это я про гутаперчу говорю), но если где-то остался промежуток в 0,1 мм - все, ожидай неприятностей. Микробы, они же не глупые, сразу туда заселяются. И начинается веселье...
Периапикальное воспаление прогрессирует по типичной схеме. Сначала - серозная фаза, когда просто отек и незначительная болезненость при накусывании. Потом - гнойная, тут уже боль пульсирующая, зуб будто "вырос", препятствует смыкать челюсти. А если не лечить - киста или гранулёма, это уже на КТ заметно как темное пятно у корня.
Кстати, о темных пятнах. У меня был случай в прошлом году - мужчина, Виктор Семенович, 58 лет, предприниматель. Приходит весь такой солидный, в костюме за 200 тысяч, но лицо искажено от боли. Говорит: "Доктор, готов любые деньги выложить, только избавьте от этого ужаса!" Делаем КТ - а там гранулема величиной с фасолину, 12х8 мм! Причем зуб был перелечен всего полгода назад в элитной клинике. Но упустили дополнительный канал в верхнем моляре - МБ2 именуется, он есть в 60-70% случаев, но обнаружить его - это надо постараться.
Воспалительный процес за верхушкой корня - это не шутки. Организм старается отгородиться от инфекции, формирует грануляционную ткань, но она давит на нервные завершения в периодонте. А еще выделяются медиаторы воспаления - простагландины, интерлейкины, всякая дрянь, короче. Они понижают порог болевой чувствительности, и даже легкое касание к зубу вызывает дискомфорт.
Типичные жалобы пациентов: от ноющей до острой боли
Ох, если бы вы знали, какое многообразие жалоб я слышу! Кто-то говорит "ноет", кто-то - "распирает", а некоторые вообще описывают чувства так красочно, что хоть роман сочиняй.
Чаще всего пациенты с проблемным зубом под коронкой сетуют на:
⚠️ Боль при накусывании (90% случаев) - от легкой чувствительности до невозможности жевать
⚠️ Ощущение "выросшего" зуба - словно он стал выше остальных
⚠️ Пульсирующая боль, нарастающая к вечеру
⚠️ Чувство распирания в десне
⚠️ Неприятный привкус (если есть свищевой ход)
⚠️ Ощущение "выросшего" зуба - словно он стал выше остальных
⚠️ Пульсирующая боль, нарастающая к вечеру
⚠️ Чувство распирания в десне
⚠️ Неприятный привкус (если есть свищевой ход)
Любопытный момент: характер боли напрямую зависит от стадии воспаления. При хроническом процесе может вообще ничего не тревожить месяцами! А потом - бац, и обострение. Обычно после переохлаждения, стресса или ОРВИ, когда имунитет садится.
Буквально на прошлой неделе была у меня пациентка, Алена, 34 года, менеджер в IT-компании. Пришла с жалобой: "Доктор, у меня зуб под коронкой как-то необычно реагирует на горячий кофе, но не болит. Просто неприятно." Делаем снимок - а там периапикальные изменения начальной стадии, еще без явного очага. Вовремя поймали! А могла бы дотянуть до острого периодонтита с отеком лица...
🔍 Скрытые причины боли: что пропустил ваш стоматолог
Недопломбированные каналы - бомба замедленного действия
Вот вам статистика, от которой волосы дыбом встают: по данным исследования Journal of Endodontics за 2023 год, 65% корневых каналов пломбируются с нарушениями! ШЕСТЬДЕСЯТ ПЯТЬ ПРОЦЕНТОВ, Карл! То есть больше половины пациентов ходят с потенциальными проблемами.
Недопломбировка - это когда канал запломбирован не до конца, остается пустота в апикальной трети. Обычно 2-4 мм, но иногда и больше. Знаете, что происходит в этой пустоте? Там устраивают вечеринку анаэробные бактерии - Porphyromonas, Prevotella, Fusobacterium. Они выделяют токсины, которые проникают в периапикальные ткани и вызывают воспаление.
Почему же стоматологи недопломбировывают каналы? Причин масса:
✅ Неправильное определение рабочей длины (без апекслокатора это вообще гадание на кофейной гуще)
✅ Сложная анатомия - искривленные каналы, С-образные, раздвоения
✅ Облитерированные (заросшие) каналы у возрастных пациентов
✅ Банальная спешка и желание побыстрее закончить
В 2021 году лечил я Сергея Владимировича, 41 год, главного инженера на заводе. Мужик серьезный, с собой принес целую папку с предыдущими снимками - все документирует, как настоящий инженер. Жалобы на острую боль в зубе под металлокерамической коронкой, которую поставили 8 месяцев назад. Делаем КТ - мама дорогая! Три канала из четырех недопломбированы на 4-5 мм. А четвертый вообще пропущен - тот самый МБ2 в верхней шестерке. Перелечивание обошлось ему в 28 500 рублей, но зато сделали все по протоколу.
Перфорация и трещины корня: невидимые разрушители
Перфорация - это дырка в стенке корня, которая соединяет канал с периодонтом. Представьте: сверлили-сверлили канал, и вдруг - упс! - прошли насквозь. Или еще хуже - поставили штифт под углом и пробили стенку. Частота перфораций, по разным данным, от 3 до 10% всех эндодонтических вмешательств.
Самое паршивое в перфорациях - их сложно диагностировать на обычном рентгене. Даже на КТ не всегда видно, особенно если дырочка маленькая или закрыта пломбировочным материалом. Зато клиника яркая: постоянная ноющая боль, кровоточивость из канала при обработке, иногда - гнойное отделяемое.
А трещины корня - это вообще диагностическая головоломка! Вертикальная трещина может быть толщиной с волос, на снимке не видна, но боль дает адскую. Особенно при накусывании под определенным углом. Пациент говорит: "Доктор, когда я кушаю орехи и попадаю вот так вот (показывает), как током бьет!"
Помню случай 2020 года. Елена Борисовна, 45 лет, бухгалтер. Полгода мучилась с зубом под коронкой, обошла пять клиник (!), везде говорили - все нормально, снимки идеальные. Пришла ко мне вся в слезах, говорит: "Может, я с ума схожу? Все врачи говорят, что зуб здоров, а мне больно!" Решил я коронку снять (хотя жалко было, красивая такая, циркониевая). Обработал зуб метиленовым синим - и вуаля! Трещина от бугра до середины корня, окрасилась в синий цвет. Пришлось удалять...
Кстати, факторы риска трещин:
⚡ Большие пломбы и тонкие стенки зуба
⚡ Избыточное давление при конденсации гуттаперчи
⚡ Парафункции (бруксизм, стискивание зубов)
⚡ Травма в анамнезе
Вторичный кариес под коронкой и разгерметизация
Думаете, под коронкой зуб защищен от кариеса? Ха! Как бы не так. Вторичный кариес - это бич современной стоматологии. Развивается он на границе "зуб-коронка", там где цемент для фиксации.
Микробная инвазия через микрощели
Любая коронка, даже самая дорогая и качественная, имеет микрозазор между своим краем и зубом. В идеале он должен быть не больше 50 микрон, но на практике... Да кто ж это измеряет в обычной клинике? Вот в этот зазор и проникают кариесогенные бактерии - Streptococcus mutans в первую очередь.
Процесс развивается медленно, годами. Сначала вымывается фиксирующий цемент (особенно если он на основе цинк-фосфата - устаревший, но дешевый). Потом бактерии добираются до дентина, а он после депульпирования становится хрупким и пористым - идеальная среда для размножения микробов.
В прошлом месяце был показательный случай. Игорь Петрович, 62 года, пенсионер МВД. Пришел на профосмотр, жалоб особых нет, только говорит: "Что-то коронка на нижней пятерке как будто шатается". Я аккуратно покачал щипцами - коронка снялась как крышечка! А под ней... Короче, от зуба остался только корень, вся коронковая часть сгнила. И это при том, что коронку ставили всего 4 года назад за 35 тысяч рублей в элитной клинике.
📊 3D КТ-диагностика: что видно и чего не видно на снимке
Преимущества КЛКТ перед обычным рентгеном
онусно-лучевая компьютерная томография - это как переход от черно-белого телевизора к 4K. Серьезно! Обычный прицельный снимок показывает зуб в одной проекции, как фотография. А КЛКТ - это сотни срезов толщиной 0,1-0,2 мм, из которых компьютер собирает трехмерную модель.
На обычном рентгене вы никогда не увидите:
- Дополнительные каналы (те же МБ2, МБ3 в верхних молярах)
- Начальные периапикальные изменения
- Горизонтальные переломы корня
- Перфорации на щечной или язычной стенке
- Точные размеры кист и гранулем
А на КТ - пожалуйста! Все как на ладони. Можно покрутить изображение, посмотреть в любой проекции, измерить размеры патологического очага с точностью до десятых долей милиметра.
В 2022 году была у меня Елена Александровна, 38 лет, юрист крупной компании. Три разных стоматолога делали ей прицельные снимки, все говорили - зуб в порядке, психосоматика, мол, стрес на работе. А боль не проходила! Направил на КТ - и что вы думаете? Киста 8х6 мм на небном корне верхней шестерки. На обычном рентгене она пряталась за наложением скулового отростка. Женщина чуть не плакала от облегчения: "Наконец-то я не сумасшедшая!"
Расшифровка снимка: темные пятна и светлые полосы
Читать КТ - это искуство, честно вам говорю. Для пациента это просто серо-белые картинки, а для врача - целая история болезни.
Вот что означают разные оттенки на томограмме:
📊 Черный цвет - воздух или жидкость (гной в кисте)
📊 Темно-серый - мягкие ткани, грануляции, воспаление
📊 Светло-серый - нормальная костная ткань
📊 Белый - плотные структуры (пломбы, штифты, коронки)
📊 Ярко-белый - металл (вызывает артефакты)
Периапикальные изменения выглядят как темное пятно у верхушки корня - это разрежение костной ткани. Чем темнее и больше пятно, тем серьезнее проблема. Размер имеет значение! До 5 мм - обычно гранулема, больше 10 мм - скорее всего киста, хотя окончательный диагноз только по гистологии.
Недопломбированные каналы видны как темные полосы внутри корня. Иногда там даже можно разглядеть остатки пульпы или старого пломбировочного материала. А вот перепломбировка - это когда белый материал выходит за верхушку корня в периапикальные ткани. Тоже не сахар, вызывает хроническое воспаление.
Ограничения метода: когда КТ может обмануть
КТ - это круто, но не панацея. Есть вещи, которые даже на самом современном томографе не увидишь.
Артефакты от металлических конструкций
Металлические коронки и штифты создают так называемые "артефакты засветки" - белые полосы, которые закрывают окружающие ткани. Это как если бы вы фотографировали что-то против солнца - одна засветка, ничего не видно. Особенно мешают старые штампованные коронки из нержавейки и литые культевые вкладки.
Что еще может не показать КТ:
🚨 Микротрещины менее 0,1 мм
🚨 Начальный кариес под коронкой
🚨 Качество обтурации канала (плотность прилегания гуттаперчи)
🚨 Наличие биопленки на стенках канала
Был у меня случай, прямо детектив! Пациент, Михаил Юрьевич, 44 года, программист. Полгода лечился у разных врачей, сделал 4 КТ в разных клиниках - все чисто. А зуб болит! Решили мы с коллегой-эндодонтистом пойти ва-банк - вскрыть зуб под микроскопом. И знаете что? Обнаружили пропущенный канал, который на КТ сливался с основным из-за близкого расположения. Пролечили - боль прошла как по волшебству.
💉 Перелечивание каналов под коронкой: миссия выполнима
Этапы распломбировки старых каналов
Перелечивание - это как разминирование. Один неверный шаг - и можно сломать инструмент в канале или сделать перфорацию. Поэтому работаем по строгому протоколу.
Первый этап - снятие коронки. Да, жалко, особенно если она дорогая. Но в 90% случаев без этого никак. Иногда можно сделать отверстие через коронку, но это компромисс, качество лечения страдает.
Второй этап - удаление старой пломбы и штифтов. Тут без ультразвука не обойтись. Ультразвуковые насадки вибрируют с частотой 25-30 кГц, разрушают цемент вокруг штифта. Иногда приходится повозиться час-полтора, чтобы извлечь особо упрямый штифт.
Третий этап - собственно распломбировка каналов. Если там гуттаперча - используем растворители (эвкалиптовое масло, Gutta Solv). Если резорцин-формалиновая паста (привет из СССР!) - это ад. Каналы становятся красно-коричневыми, хрупкими, инструменты ломаются как спички.
Вот пошаговый алгоритм:
1.Создание прямолинейного доступа к устьям каналов
2.Удаление коронковой части пломбировочного материала
3.Прохождение каналов ручными К-файлами №8-10
4.Растворение гуттаперчи органическими растворителями
5.Механическая обработка машинными инструментами
6.УЗ-активация растворов для удаления остатков
В 2023 году перелечивал зуб Андрею Николаевичу, 47 лет, владельцу сети автомоек. Четырехканальный верхний моляр, все каналы запломбированы резорцин-формалином. Работал 3 часа! Сломал два инструмента (благо, смог извлечь). Зато результат - все четыре канала пройдены на всю длину, воспаление ушло. Стоимость - 28 500 рублей, но оно того стоило.
Современные протоколы обработки: ультразвук и активация
Современная эндодонтия - это космос по сравнению с тем, что было 10-15 лет назад. Сейчас мы не просто чистим каналы, мы их дезинфицируем на микробиологическом уровне.
Основной протокол ирригации (промывания) выглядит так:
✅ Гипохлорит натрия 5,25% - основной антисептик, растворяет органику
✅ ЭДТА 17% - хелатный агент, удаляет смазанный слой
✅ Хлоргексидин 2% - дополнительная дезинфекция (но не смешивать с гипохлоритом!!!)
Секрет в активации растворов. Просто залить и подержать - мало толку. Нужна ультразвуковая или звуковая активация. УЗ-файл вводится в канал с раствором и создает акустические микропотоки, кавитацию. Пузырьки схлопываются и создают микровзрывы, которые выбивают биопленку со стенок канала.
По последним рекомендациям Европейского эндодонтического общества, время активации - минимум 1 минута на канал, 3 цикла по 20 секунд. Температура раствора должна быть 37-40°С (подогретый гипохлорит работает в 2 раза эффективнее).
Временное пломбирование кальцием: зачем ждать 2 недели
Многие пациенты не понимают: зачем лечить зуб в несколько визитов? Хочется же побыстрее! Но спешка тут - враг.
Гидроксид кальция - это наш тяжелый артилерийский калибр против инфекции. pH = 12,5 - в такой щелочной среде бактерии дохнут как мухи. Но нужно время! Минимум 10-14 дней, чтобы кальций продиффундировал в дентинные канальцы, где прячутся микробы.
Критерии успешного перелечивания
Как понять, что лечение прошло успешно? Есть четкие критерии:
Клинические:
- Отсутствие боли и дискомфорта
- Отсутствие припухлости и свища
- Зуб функционирует нормально
Рентгенологические (через 6-12 месяцев):
- Уменьшение или исчезновение периапикального очага
- Восстановление костной ткани
- Четкая периодонтальная щель
Успешность перелечивания по статистике - 70-85%. Зависит от размера очага, качества первичного лечения, общего иммунитета. Если очаг больше 8 мм - шансы падают до 50-60%.
🏗️ Восстановление зуба под коронку: фундамент долговечности
Культевые вкладки vs композитная реставрация
После перелечивания каналов встает вопрос: как восстановить зуб под коронку? Вариантов два: культевая вкладка или композитная реставрация со штифтом.
Культевая вкладка - это монолитная конструкция, отливается по слепку. Равномерно распределяет нагрузку, корень не трескается. Но дорого и долго.
Композит со стекловолоконным штифтом - быстро и дешево. Но штифт не укрепляет зуб, вопреки распространенному мнению! Он просто удерживает пломбу. А нагрузка концентрируется в точке окончания штифта - классическое место перелома.
Ферул-эффект: почему важны 2 мм собственных тканей
Ферул-эффект - это когда коронка охватывает собственные ткани зуба как обруч на бочке. Минимум 2 мм здорового дентина по периметру - золотой стандарт. Это снижает риск перелома корня в 5 раз!
Если своих тканей мало - делаем хирургическое удлинение коронки или ортодонтическую экструзию. Да, геморройно, но зато зуб простоит еще лет 15-20.
Сроки службы и гарантии на перелечивание
Реальные сроки службы (не рекламные!):
💪 Качественно пролеченный зуб с культевой вкладкой и коронкой - 15-25 лет
💪 То же, но с композитной реставрацией - 10-15 лет
💪 Зуб с большой кистой после лечения - 5-10 лет
💪 Зуб с перфорацией или трещиной - 2-5 лет (если повезет)
Гарантии по закону - 1 год на терапевтическое лечение. Но порядочные клиники дают 2-3 года на эндодонтию. Главное - приходить на контрольные осмотры каждые 6 месяцев.
❓ Часто задаваемые вопросы (FAQ)
Можно ли лечить через коронку без ее снятия?
Технически - да, возможно. Делается отверстие алмазным бором через жевательную поверхность коронки. НО! Это компромиссное решение. Обзор хуже, доступ к каналам ограничен, риск пропустить дополнительный канал выше на 30%. Я рекомендую этот вариант только если коронка новая (до года) и очень дорогая (от 50 тыс.).
Сколько стоит полное перелечивание?
Цены на 2025 год в Москве:
- Перелечивание 1-канального зуба: 15-25 тыс. руб
- 2-3 канала: 25-35 тыс. руб
- 4 канала: 35-45 тыс. руб
- Культевая вкладка: 12-20 тыс. руб
- Новая коронка: 25-60 тыс. руб (зависит от материала)
Итого полный цикл с новой коронкой - от 50 до 120 тысяч рублей.
Что делать если боль не проходит после лечения?
Первые 3-5 дней дискомфорт - это норма. Если боль усиливается или держится больше недели - срочно к врачу! Возможные причины: пропущенный канал, перфорация, трещина корня, выведение материала за верхушку. В худшем случае придется удалять зуб и ставить имплант. Но это крайность - в 85% случаев зуб удается спасти.
🔑 Главный вывод: Боль в мертвом зубе под коронкой - это не приговор. В большинстве случаев проблему можно решить качественным перелечиванием. Главное - найти опытного эндодонтиста с микроскопом и КТ. Не экономьте на диагностике и лечении - переделывать всегда дороже!
________
Запись на прием и дополнительная информация
По телефону в «Аркада-Мед»: +7 (495) 365-19-29
По телефону в «Эликсир-Дентис»: +7 (495) 366-69-66
Вконтакте Аркада-Мед
Дзен Аркада-Мед
На сайте: arkada-med.ru
Проконсультируйтесь со специалистом.
Запись на прием и дополнительная информация
По телефону в «Аркада-Мед»: +7 (495) 365-19-29
По телефону в «Эликсир-Дентис»: +7 (495) 366-69-66
Вконтакте Аркада-Мед
Дзен Аркада-Мед
На сайте: arkada-med.ru
Проконсультируйтесь со специалистом.
МЫ В СОЦИАЛЬНЫХ СЕТЯХ
Читайте также:
Новости, статьи, блог